Qu’est-ce que le trouble mental?

Le professeur du Département de philosophie Luc Faucher codirige un ouvrage sur le sujet aux MIT Press.

4 Mars 2021 à 10H46

Qu’est-ce qui permet de dire que ceci est normal et que cela n’est pas normal? Image: Getty

Comment définir le trouble mental? Qu’est-ce qui permet de dire que ceci est normal et que cela n’est pas normal? Cette question théorique fondamentale pour la psychiatrie fait l’objet de discussions qui interpellent non seulement les psychiatres, mais aussi les psychologues, les sociologues, les travailleurs sociaux, les philosophes. Elle est à la base de la conception d’un ouvrage comme le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, le fameux DSM, qualifié de «bible de la psychiatrie».

Depuis quelques années, les discussions sur cette question s’orientent beaucoup autour du concept de «dysfonction préjudiciable» proposé par l’auteur américain Jerome Wakefield, un travailleur social de formation. «C’est une des personnes les plus abondamment citées dans le domaine; il est reconnu comme l’un de ceux qui ont proposé la définition la plus convaincante, la plus largement acceptée, mais aussi la plus discutée du trouble mental», affirme le professeur du Département de philosophie Luc Faucher, codirecteur de Defining Mental Disorder: Jerome Wakefield and His Critics, un ouvrage tout juste publié aux prestigieuses MIT Press qui fait le point sur ce sujet.

C’est lors d’un séminaire organisé par Denis Forest, professeur à l’Université Paris-1 Panthéon-Sorbonne et l’un de ses coéditeurs, que Luc Faucher a eu l’idée de cette publication. Le concept de Wakefield y avait suscité énormément de commentaires. Malgré l’intérêt pour la définition et la classification des troubles mentaux et le nombre important d’ouvrages publiés sur la question, aucun, en philosophie, n’avait été consacré au concept de dysfonctionnement préjudiciable. «Nous avons donc décidé de réunir plusieurs philosophes qui questionneraient le concept de Wakefield et de donner à ce dernier la possibilité de répondre», explique Luc Faucher.

À la surprise des coéditeurs, Wakefield a pris chaque question à bras-le-corps. «Plutôt que de se contenter de brèves remarques, il a offert dans chaque cas une réponse détaillée et substantielle, remarque le chercheur. Cela donne quelque chose de très intéressant, car c’est quelqu’un de très habile dans les discussions.»

Homosexualité, dépendance, dépression

Le livre touche de nombreux aspects. On s’y interroge, notamment, sur les définitions qui font qu’un trouble est inclus ou non dans les différentes éditions du DSM. «Dans les années 1970, l’homosexualité était considérée comme un désordre, rappelle Luc Faucher. Cela avait engendré un tollé et le besoin de se donner une définition pour distinguer les cas qui sont vraiment des maladies de ceux qui n’en sont pas. Aujourd’hui, avec le disease mongering [NDLR: le «façonnage de maladie» ou pratique consistant à élargir les critères diagnostiques des maladies], beaucoup de conditions qui étaient autrefois considérées normales sont médicalisées, et cela aussi pose problème.» 

S’il y a effectivement des conditions qui constituent des désordres, comment les distinguer? Est-ce que la dépendance à Internet est un trouble? Qu’en est-il de l’hypersexualité, de certaines formes de dépression, de la dysphorie menstruelle? Comment le concept de dysfonctionnement préjudiciable permet d’y voir plus clair?

La définition du trouble mental qui sous-tend le DSM – un dysfonctionnement associé à de la détresse – est très proche du concept de Wakefield, note Luc Faucher, mais cela n’empêche pas Wakefield d’être critique envers le DSM. «Wakefied dira, par exemple, que les critères diagnostiques du DSM ne permettent pas de distinguer quelqu’un qui a une réaction normale à un événement bouleversant de quelqu’un qui souffre d’une véritable dépression.»

« Wakefied dira, par exemple, que les critères diagnostiques du DSM ne permettent pas de distinguer quelqu’un qui a une réaction normale à un événement bouleversant de quelqu’un qui souffre d’une véritable dépression. »

Luc faucher,

professeur au Département de philosophie

Pour Wakefield, il est normal, quand on vit un deuil, de répondre à certains critères de la dépression comme, par exemple, de ne pas avoir envie de se lever ou de manger. Auparavant, une personne en deuil qui répondait aux critères de la dépression n’était pas diagnostiquée comme souffrant d’une dépression puisque le deuil constituait une exclusion. Cette exclusion n’existe plus. Aujourd’hui, on peut avoir un diagnostic de dépression même si on est en deuil.

Pour Wakefield, si on s’appuie sur la définition selon laquelle un trouble mental est produit par une dysfonction, ce diagnostic ne correspond pas à un véritable trouble. En effet, souligne-t-il, un comportement normal ne peut pas être considéré dysfonctionnel. De même, il faudrait, selon lui, exclure d’autres cas où il n’y a pas de dysfonction à l’origine des symptômes de détresse, comme celui de perdre tous ses avoirs dans un krach boursier, d’avoir perdu son emploi ou de vivre une rupture. «Selon lui, tout cela peut générer des symptômes qui ressemblent à ceux de la dépression, mais qui n’en sont pas», précise le professeur.

Déviance ou trouble mental?

Les critiques émanant du courant de l’antipsychiatrie ont également stimulé la recherche d’une définition permettant de définir le trouble mental. «Selon les antipsychiatres, la psychiatrie sert surtout les intérêts du capitalisme: elle est un biopouvoir ayant pour but de contrôler les individus déviants, explique Luc Faucher. Pour eux, dire de quelqu’un qu’il souffre d’un trouble mental, c’est porter un jugement de valeur basé sur le fait qu’on n’aime pas tel type de comportement. De l’autre côté, un psychiatre comme Robert Spitzer, architecte du DSM-3, dira qu’il est vrai qu’on n’aime pas ce type de comportement, mais que si on ne l’aime pas, c’est parce qu’il cause de la détresse.»

En plus de la détresse rapportée par les patients, il doit y avoir, selon la définition de Wakefield, un élément factuel – une dysfonction – à la source de cette détresse, rappelle le chercheur. Autrement dit, la présence d’une déviance ou d’une détresse ne suffit pas. Elle doit être causée par une dysfonction interne. «Le racisme peut causer de la détresse, illustre Luc Faucher, mais cette détresse n’est pas causée par une maladie, c’est-à-dire par quelque chose à l’intérieur de l’individu qui ne fonctionnerait pas comme il faut.»

De même, que fait-on du comportement antisocial d’un jeune ayant grandi dans une famille violente et dysfonctionnelle? Si cet adolescent a développé un modèle d’attachement et un style d’interactions appropriés à son environnement familial, dira-t-on que qu’il souffre d’une dysfonction, alors que son inadaptation est le produit d’un mécanisme qui a toujours très bien fonctionné pour lui?

Qu’est-ce qu’une dysfonction?

Le concept de dysfonction préjudiciable est opérant non seulement en psychiatrie, mais également en médecine, selon Wakefield. Depuis l’Antiquité, la maladie est considérée comme une dysfonction. Mais qu’est-ce qu’une dysfonction? Ce concept n’est pas défini dans le DSM. «Pour dire qu’une chose dysfonctionne, il faut d’abord comprendre comment elle fonctionne, remarque Luc Faucher. Or, selon Wakefield, c’est la théorie évolutionniste qui permet le mieux de comprendre pour quelles fonctions l’esprit est conçu.»

Si on dispose d’une définition qui permet de mieux distinguer ce qui est un trouble de ce qui ne l’est pas, comment expliquer que le DSM ne cesse de prendre de l’ampleur avec les années? «Il y a plusieurs réponses à cette question, dit Luc Faucher. Certaines sont d’ordre pragmatique. Il faut savoir que l’existence d’un diagnostic est associée à certains bénéfices en termes de traitement ou de couverture d’assurance, par exemple. Il est donc difficile de faire en sorte qu’une personne qui avait auparavant des bénéfices n’en ait plus. Une fois qu’un diagnostic est entré dans le DSM, on dirait qu’il n’en sort plus.»

D’autres raisons sont liées à la recherche. «Beaucoup de recherches sont menées sur les conditions identifiées dans le DSM, observe le professeur. Or, ces recherches ont pour effet de révéler des corrélations qui semblent montrer que les conditions existent.» 

Une question de valeurs

La question des valeurs fait aussi partie des sujets abordés par les auteurs. «Si un trouble est une dysfonction préjudiciable, il faut savoir ce qu’est un préjudice et qui décide de ce qui est un préjudice», souligne Luc Faucher. 

« Si un trouble est une dysfonction préjudiciable, il faut savoir ce qu’est un préjudice et qui décide de ce qui est un préjudice. »

Le concept même de maladie mentale soulève des questions. «Selon l’approche de la neurodiversité, ce que l’on considère actuellement comme un désordre n’est que l’expression de la diversité humaine», explique le philosophe. Par exemple, si les personnes diagnostiquées Asperger sont considérées comme souffrant d’un trouble, on peut croire que c’est parce que nos sociétés ont de la difficulté à intégrer les formes différentes de cognition. «Les personnes militant dans ce mouvement diront qu’elles n’ont pas un problème de santé mentale, mais qu’elles raisonnent différemment des autres et qu’on gagnerait à les intégrer parce que la diversité est une force pour la société», précise Luc Faucher.

Finalement, le livre pose la question de la nécessité d’une définition du trouble mental. «Certains pourraient dire que cela est important, du point de vue de la médecine, puisque cela guide les interventions thérapeutiques, mentionne le professeur. Mais d’autres pourraient donner l’exemple de la chirurgie esthétique pour argumenter que la médecine n’intervient pas seulement en cas de maladies.» De même, illustre le chercheur, on pourrait se demander s’il existe, dans le domaine de la santé mentale, des conditions – les problèmes de couple, par exemple – qui ne sont pas des maladies, mais qu’on peut vouloir changer par des interventions. La question, encore une fois, n’est pas simple.

Un livre en libre accès

Publié dans la collection Philosophical Psychopathology de MIT Press, l’ouvrage est disponible en libre accès grâce à un don de la Fondation Arcadia. Cet ambitieux projet d’édition a également bénéficié du soutien de la Faculté des sciences humaines et de la Sorbonne. Pour permettre à l’ouvrage de bénéficier d’une plus large diffusion en libre accès, les auteurs ont aussi accepté de céder leurs droits.

Selon Luc Faucher, ce livre publié chez MIT Press témoigne de la place que le Département de philosophie s’est taillée depuis quelques années dans le domaine de la philosophie de la psychiatrie et des sciences cognitives. Il souligne, entre autres, le travail de la diplômée Sarah Arnaud (Ph.D. philosophie, 2018) sur la conscience émotionnelle dans l’autisme. L’étudiante a reçu plusieurs offres de stages post-doctoraux prestigieux. Il salue également le prix international Karl-Jaspers qui vient d’être remporté par son étudiante Anne-Marie Gagné-Julien, dont la thèse porte sur le caractère normatif du concept de trouble mental. Un débat à venir entre Wakefield et une étudiante de l’UQAM?

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